摘要
急性肝炎(ACUTE HEPATITIS/ACUTE HEPATIC FAILURE):
各種有毒物質對肝組織的突然傷害都可能引起急性肝炎，如果肝組織的傷害超過70％就可能引起急性肝衰竭。急性肝炎的臨床症狀有: 食欲不振、嗜睡、下痢及嘔吐，在較嚴重的CASE中可能也會有黃疸及多渴多尿、流血不止、行為改變甚至引發肝腦症造成局部或全身性痙攣等症狀。這些症狀並沒有特異性但卻可以反應出肝臟受到傷害以及肝臟代謝功能的異常。肝組織的主要傷害原因有: 化學物質、藥物、麻醉劑、病毒、細菌、全身性黴菌、體內寄生蟲和原蟲都能引起急性肝病。另外急性胰臟炎、中暑、腸炎、溶血性貧血、糖尿病、高甲狀腺機能症、淋巴癌及感染也會造成肝臟的傷害。腹膜透析(CAPD)是臨床上常用於尿毒症治療的方法，目前無論是在人類或小動物醫療都是安全而有效的治療方法。在我們醫院以CAPD治療的尿毒症及急性肝炎引發的嚴重黃疸皆有相當不錯的治療效果且沒有明顯副作用。在病例中病患因急性肝炎造成下痢及嘔吐在地方動物醫院7天的對症治療而併發嚴重黃疸及尿毒症，轉診到我們醫院經檢查後建議owner以腹膜透析(CAPD)做積極治療，經過7-10天治療後有明顯改善，目前乃以對症治療及肝臟藥物維持中、復原良好。
Case report
病史:
柯基犬、3歲、公、未結扎、疫苗計劃完整、體重8.3kgs。病患因嚴重下痢及嘔吐至社區的動物醫院就診，經過一周治療後臨床症狀還是沒有改善，由主人轉診到我們醫院。
基礎理學檢查BT: 38.5℃體重8.3kgs、病犬呈現輕微消瘦、沉鬱、食慾不振、3-5％脫水、由眼結膜及口腔粘膜可以發現有黃疸現象、CRT 3秒回復、排尿正常但顏色較暗黃。聽診- 肺泡音正常、心音有一級murmur音、腹部聽診有較強的蠕動音，觸診腹部無明顯異物感。在基礎理學檢查後建議owner做進一步相關的檢查以釐清可能的病因(X-ray、EKG、血液及血清生化檢查、電解質、腹部超音波、IDEXX 4DX)。
IDEXX 4DX test : ( - )
Eco. Examination:
腹部超音波檢查- 腎臟外型並沒有明顯委縮或腫大的現象，肝臟則可以看到明顯的亮點，膽囊無結石、腫脹、總膽管也沒有阻塞、脹大的情況。
X光檢查:
X光檢查並沒有明顯的特異性病灶，肝、腎、腸道、膽囊在X光下沒有結石、異物或實質器官mass出現(Fig: 1)。
病患血液檢查發現有明顯的炎症反應、腎性尿毒症、肝炎、膽汁滯留、黃疸及低血鉀症，血液抹片沒有發現血液寄生蟲但有大量的neutrophil。
初步診斷:
急性肝炎併發疸汁滯留造成嚴重黃疸、低血鉀症及腎性尿毒症。
治療:
1. 因同時有急性肝炎、嚴重黃疸及腎性尿毒症，建議owner以較積極的治療方式來處理這個case。在owner同意下我們以CAPD(連續性腹膜透析)來治療腎性尿毒症、黃疸(經由濃度差的原理來降低TB值以及可能的血液中有毒物質)。
2. 病患到院時因嘔吐已一周未進食因此我們在做CAPD導管裝置時也同時裝上鼻食道胃管，進行一天6-8次的強制餵食。
3. Ringer solution + 50 ％ glucose + B-complex I.V. infusion 進行脫水及電解質、葡萄糖補充，低血鉀症則以P.O方式來補充K+。
4. 抗生素選擇較低肝毒性的Ampicilline bid。
5. 止吐劑則使用Cerenia sid。
6. 利疸劑以anethole併用膽道擴張劑cospanon。
7. Luctulose P.O bid 來減少血液中ammonia的量。
8. 每3天進行一次血液及血清生化檢查。
治療結果:
病患在經過2-3天的透析、洗腎治療後很明顯的尿毒症的情況有獲得控制嘔吐的症狀已減少- BUN由83下降至25mg/dl、creatinine 由9.1下降至4.5 mg/dl、TB亦由17.3下降至8.3mg/dl，GPT、K+ 都有改善。病患在治療一周後臨床症狀- 嘔吐消失、可以自行進食，BUN、GPT、CPK、K+、creatinine都已恢復正常，TB則由17.3下降至6 mg/dl，因此在住院第7天後移除透析導管並於第8天由owner帶回家一天兩次給藥、照護，每3天回診一次並監控病患血液及生化值的變化(追蹤一個月數值變化如Fig: 3、4、5)。
討論:
肝組織受到突然傷害都可能引起急性肝炎，如果肝組織的傷害超過70％就可能引起急性肝衰竭。急性肝炎的臨床症狀有: 食欲不振、嗜睡、下痢及嘔吐、黃疸及多渴多尿、流血不止、行為改變等症狀。這些症狀並沒有特異性但卻可以反應出肝臟受到傷害以及肝臟代謝功能的異常。肝臟疾病治療主要的目標有:
1.須盡可能的排除已知的病因
2.須控制或減少肝臟的病理性變化(如發炎、纖維化、銅堆積)
3.預防或控制併發症(如敗血症、腸胃出血、腹水、肝腦症)
4.提供良好的條件使肝細胞能再生。
臨床上肝組織的主要傷害原因有: 化學物質、藥物、麻醉劑、病毒、細菌、全身性黴菌、體內寄生蟲和原蟲都能引起急性肝病。另外急性胰臟炎、中暑、腸炎、溶血性貧血、糖尿病、高甲狀腺機能症、淋巴癌及感染也會造成肝臟的傷害。在這個case中病患因下痢及嘔吐而引起owner的注意，在急性肝炎中算是常見的臨床症狀。在初診的情況一般都以輸液療法及對症治療為主，但值得注意的是如果在治療一定時間後(約2-3天)臨床症狀沒有改善或有其他的症狀出現一定要做詳細的檢查且可能有必要做更積極的治療。急性肝組織的傷害會造成 GOT、GPT的上升但在進入慢性或經治療後GOT、GPT的數值有可能會下降但臨床症狀及ALP並沒有改善或有惡化的情況，其主要原因是因為病程進入慢性的原故。在這類cases中多數會出現黃疸，因此在黃疸出現後的治療便須要更長的療程。
黃疸形成的原因可區分為:
1. 肝前性- 又稱溶血性黃疸，主要因血液中RBC大量的破裂造成過多的血基質進入血液中以至於產生過多的膽紅素。
2. 肝因性- 肝因性黃疸是因肝臟功能受到破壞或肝臟萎縮、纖維化而無法正常的將膽紅素代謝(與glucuronic acid結合)由膽道系統排出。
3. 肝後性- 又稱阻塞性黃疸，正常肝臟功能可以將膽紅素代謝(與glucuronic acid結合)再由膽道系統排出。在一些情況下膽道被阻塞以致膽紅素無法排出如:膽道結石、腫瘤或膽道狹窄。
在非阻塞性黃疸的cases中利疸劑及膽道肌肉鬆弛劑的使用可有效的增加血中膽紅素的排除，但是在阻塞性或膽紅素急速上升的cases中較積極的治療方式對病患可能會有較好的治療結果。
腹膜透析(CAPD)是透析方式中最早被採用的治療方式，最早被採用於西元一九二三年。和血液透析不同的是，腹膜透析是一種利用人體天然的半透膜--腹膜，在體內進行血液化的方式。腹膜是一層覆蓋在腹腔內壁及臟層上（包括骨、肝臟、脾臟及腸子）的薄膜，腹膜透析的優點：較穩定溫和，有助於殘餘腎功能的保存、可維持適當的營養、貧血情形較不嚴重、血壓較穩定，對心血管的影響較小、較無血液感染疾病的危險。
CAPD主要功用是使用在急性尿毒症的治療，病患透過裝在腹腔內的導管，將透析液引入腹腔內。血液中的毒素及多餘水份，經腹膜進入透析液。經一定時間後再引流出舊的透析液及更換新的透析液，體內的廢物或毒素便可排出。CAPD的治療經過長時間的改良及研究其安全性是相當高但在錯誤的操作也可能引起一些併發症: 如腹膜炎、導管出口發炎，出血、導管阻塞、血糖過高、電解物及水份不平衡 (包括缺水或體內水份積聚過多)、蛋白質流失、陰囊或會陰水腫、肺部積水或腹部過度膨脹而引致呼吸短促、困難。因此正確及無菌的操作在CAPD的治療是非常重要並關係到治療的成敗。病例case中病患因長期的吃過大包的飼料(一包吃5-6個月)，飼料可能有發黴的
情況造成肝臟的負擔，在一定的負荷後臨床症狀就出現。而臨床醫師又以對症治療為主可能延遲或加重了病情，因此詳細及完整的檢查是有其必要性。
PS: 在臨床上我們常常聽到畜主轉述臨床獸醫師告知他們腹膜透析容易併發腹膜炎，事實上這是不正確的說法。以我個人的臨床經驗(約100多個case)腹膜炎的發生率幾乎等於0，正確及無菌的操作在CAPD的治療是可以避免掉這些併發症。
